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中华危重症医学杂志(电子版)

中华危重症医学杂志(电子版) ›› 2018, Vol. 11 ›› Issue (02) : 83 -89. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2018.02.003

所属专题： 文献；

论著

不同液体治疗方案对脓毒性休克致急性肾损伤患者的防治研究
徐秀萍1, 汪芳军1, 方莉1, 胡才宝2,†()   
  1. 1. 324003　浙江衢州，衢州市第三医院重症医学科
    2. 310013　杭州，浙江医院重症医学科
  • 收稿日期:2017-11-13 出版日期:2018-04-01
  • 通信作者: 胡才宝
  • 基金资助:
    浙江省医药卫生科技平台临床研究项目(2017ZD001); 浙江省医药卫生一般研究项目(2013KYB004)

Application of different liquid treatment in patients with acute kidney injury induced by septic shock

Xiuping Xu1, Fangjun Wang1, Li Fang1, Caibao Hu2,†()   

  1. 1. Department of Critical Care Medicine, Quzhou No.3 Hospital, Quzhou 324003, China
    2. Department of Critical Care Medicine, Zhejiang Hospital, Hangzhou 310013, China
  • Received:2017-11-13 Published:2018-04-01
  • Corresponding author: Caibao Hu
  • About author:
    Corresponding author: Hu Caibao, Email:
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引用本文：

徐秀萍, 汪芳军, 方莉, 胡才宝. 不同液体治疗方案对脓毒性休克致急性肾损伤患者的防治研究[J]. 中华危重症医学杂志(电子版), 2018, 11(02): 83-89.

Xiuping Xu, Fangjun Wang, Li Fang, Caibao Hu. Application of different liquid treatment in patients with acute kidney injury induced by septic shock[J]. Chinese Journal of Critical Care Medicine(Electronic Edition), 2018, 11(02): 83-89.

目的

探讨脓毒性休克致急性肾损伤患者不同时期较理想的液体治疗方案。

方法

本研究为回顾性研究，选择2013年1月至2017年6月衢州市第三医院重症医学科收治的脓毒性休克致急性肾损伤患者122例，根据其28 d生存情况分为生存组（66例）和死亡组（56例）。比较两组患者的一般资料，脓毒性休克发生时的心率、呼吸频率、平均动脉压、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、血乳酸水平，患者发生脓毒性休克当日的血肌酐和尿素氮水平以及脓毒性休克发生后的首个7 d（D1~D7）的每天液体治疗情况，计算每日液体净平衡量及累积7 d液体净平衡量。根据是否实行早期积极液体复苏（AIFR）及后期保守液体治疗（CLFM）方案将患者分成均接受AIFR及CLFM组（39例），仅接受AIFR组（35例），仅接受CLFM组（23例）及均未接受AIFR和CLFM组（25例）四个亚组，比较各亚组间28 d生存情况。采用多变量Cox比例风险回归分析，筛选影响28 d生存情况的相关因素；绘制Kaplan-Meier生存曲线，比较各亚组间28 d生存情况。

结果

生存组患者实施AIFR方案（47/66 vs. 27/56，χ2=6.718，P=0.010）和CLFM方案（47/66 vs. 15/56，χ2=23.924，P < 0.001）以及使用CRRT（41/66 vs. 23/56，χ2=5.382，P=0.020）的比例均明显高于死亡组；而APACHEⅡ评分[（23.1 ± 6.6）vs.（25.2 ± 4.0），t=2.192，P=0.031]及AKIN Ⅲ期所占比例（13/66 vs. 22/56，χ2=5.682，P=0.017）均显著低于死亡组。多变量COX回归分析结果显示，未接受AIFR方案[HR=3.151，95%CI（1.749，5.676），P < 0.001]、未接受CLFM方案[HR=3.278，95%CI（1.794，5.987），P < 0.001]、未行CRRT治疗[HR=1.947，95%CI（1.111，3.409），P=0.020]及AKIN分期（Ⅲ期）[HR=2.237，95%CI（1.186，4.604），P=0.014]均是脓毒性休克致AKI患者28 d生存情况的影响因素。四个亚组脓毒性休克致急性肾损伤患者28 d生存情况比较，差异有统计学意义（χ2=30.233，P < 0.001）。进一步两两比较发现，同时接受AIFR及CLFM的患者28 d生存情况（34/39）均明显优于仅接受AIFR（13/35）、仅接受CLFM（13/23）及均未接受AIFR和CLFM（6/25）的患者（P均< 0.008）。

结论

AIFR联合CLFM的方案可以改善脓毒性休克致急性肾损伤患者的28 d生存情况，或许是理想的液体治疗方案。

关键词: 休克，脓毒性, 急性肾损伤, 液体, 平衡
Objective

To explore the ideal liquid therapy for patients with acute kidney injury (AKI) caused by septic shock at different stages.

Methods

A total of 122 patients with AKI caused by septic shock were selected from January 2013 to June 2017 in the Department of Critical Care Medicine, Quzhou No.3 Hospital in this retrospective study. According to the 28-day survival condition, 122 cases were divided into the survival group (66 cases) and death group (56 cases). The general data, heart rate, respiratory frequency, mean arterial pressure, central venous pressure, central venous oxygen saturation, blood lactate level at the time of septic shock, blood creatinine and urea nitrogen levels on the day of septic shock, and the daily fluid therapy for the first 7 d (D1~D7) after septic shock of patients in two groups were compared; then daily net liquid balance and cumulative 7 d liquid net equilibrium were calculated. According to whether or not to implement the early active fluid resuscitation (AIFR) and later conservative fluid therapy (CLFM), patients were divided into four subgroups: AIFR and CLFM received (39 cases), AIFR received (35 cases), CLFM received (23 cases) and AIFR and CLFM unreceived (25 cases) subgroups. The survival of each subgroup for 28 days was compared. Multivariate Cox proportional risk regression analysis was used to screen the related factors affecting the survival of 28 days and the Kaplan-Meier survival curves were drawn to compare 28-day survival among subgroups.

Results

The proportions of AIFR regimen (47/66 vs. 27/56; χ2=6.718, P=0.010), CLFM regimen (47/66 vs. 15/56; χ2=23.924, P < 0.001) and CRRT (41/66 vs. 23/56; χ2=5.382, P=0.020) in the survival group were significantly higher than those in the death group, while the APACHEⅡ score [(23.1 ± 6.6) vs. (25.2 ± 4.0); t=2.192, P=0.031] and proportion of AKIN Ⅲ stage [(23.1 ± 6.6) vs. (25.2 ± 4.0); t=5.682, P=0.017] were significantly lower than those in the death group. Multivariate COX regression analysis showed that unaccepted AIFR regimen [HR=3.151, 95%CI (1.749, 5.676), P < 0.001], unaccepted CLFM regimen [HR=3.278, 95%CI (1.794, 5.987), P < 0.001], untreated CRRT [HR=1.947, 95%CI (1.111, 3.409), P=0.020] and AKIN staging [HR=2.237, 95%CI (1.186, 4.604), P=0.014] were independent influencing factors of survival in patients with AKI induced by septic shock on the 28th day. In the four subgroups, the survival conditions of patients with AKI induced by septic shock were significantly different in 28 days (χ2=30.233, P < 0.001). Further comparison showed 28-day survival of patients receiving both AIFR and CLFM (34/39) was significantly better than that of patients who received AIFR (13/35), CLFM (13/23) and who received neither AIFR nor CLFM (6/25) (all P < 0.008).

Conclusion

The combination of AIFR and CLFM can improve the survival of patients with AKI induced by septic shock, and it may be an ideal liquid therapy.

Key words: Shock, septic, Acute kidney injury, Fluid, Balance
表1 两组脓毒性休克致急性肾损伤患者一般资料比较
组别 例数 年龄（岁，±s） 男/女（例） 体质量指数（kg/m2，±s） APACHEⅡ评分（分，±s） SOFA评分（分，±s） AKIN分期[例（%）] 实施AIFR方案[例（%）]
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期
生存组 66 61 ± 13 41/25 24 ± 7 23 ± 7 11.8 ± 3.4 21（31.8%） 32（48.5%） 13（19.7%） 47（71.2%）
死亡组 56 61 ± 10 30/26 22 ± 3 25 ± 4 12.7 ± 2.6 14（25.0%） 20（35.7%） 22（39.3%） 27（48.2%）
t/χ2/Z值 ? 0.171 0.910 1.612 2.192 0.088 0.688 2.020 5.682 6.718
P值 ? 0.864 0.340 0.110 0.031 0.092 0.407 0.155 0.017 0.010
组别 例数 实施CLFM方案[例（%）] 血管活性药物[例（%）] 抗生素数量[例（%）] 使用CRRT[例（%）] 开始CRRT时间[h，M（P25，P75）]
去甲肾上腺素 多巴胺 1种 2种 3种 4种
生存组 66 47（71.2%） 61（92.4%） 28（42.4%） 16（24.2%） 28（42.4%） 14（21.2%） 8（12.1%） 41（62.1%） 19（14，24）
死亡组 56 15（26.8%） 51（91.1%） 19（33.9%） 14（25.0%） 22（39.3%） 15（26.8%） 5（8.9%） 23（41.1%） 21（14，31）
t/χ2/Z值 ? 23.924 0.074 0.923 0.009 0.123 0.519 0.324 5.382 0.729
P值 ? < 0.001 0.786 0.337 0.923 0.725 0.417 0.569 0.020 0.466
组别 例数 感染部位[例（%）] 基础疾病[例（%）]
呼吸道 血行 尿道 腹腔 其他 慢性阻塞性肺病 高血压 CHD 2型糖尿病
生存组 66 42（63.6%） 15（22.7%） 18（27.3%） 15（22.7%） 3（4.5%） 38（57.6%） 32（48.5%） 17（25.8%） 17（25.8%）
死亡组 56 31（55.4%） 18（32.1%） 14（25.0%） 10（17.9%） 5（8.9%） 25（44.6%） 21（37.5%） 19（33.9%） 15（26.8%）
t/χ2/Z值 ? 0.864 1.361 0.081 0.441 0.950 2.029 1.488 0.927 1.247
P值 ? 0.353 0.243 0.776 0.507 0.468 0.154 0.223 0.324 0.362
表2 两组脓毒性休克致急性肾损伤患者血流动力学及液体治疗情况比较（±s）
组别 例数 心率（次/min） 呼吸频率（次/min） 中心静脉压（mmHg） 平均动脉压（mmHg） ScvO2（%） 血乳酸（mmol/L） 尿素氮（mmol/L） 血肌酐（mol/L）
生存组 66 102 ± 19 21 ± 4 5.6 ± 1.7 55 ± 6 59 ± 3 4.5 ± 1.5 14 ± 7 150 ± 53
死亡组 56 106 ± 26 22 ± 5 6.1 ± 1.1 56 ± 6 58 ± 4 5.0 ± 2.0 16 ± 6 171 ± 61
t值 ? 0.989 0.928 1.616 1.416 1.505 1.592 1.910 2.008
P值 ? 0.324 0.355 0.109 0.159 0.135 0.114 0.059 0.047
组别 例数 每日液体净平衡量（mL） 累积7 d液体净平衡量（mL）
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
生存组 66 2 023 ± 583 1 254 ± 382 1 026 ± 393 683 ± 338 -110 ± 454 -333 ± 481 -584 ± 537 3 959 ± 2 250
死亡组 56 1 839 ± 608 1 378 ± 410 1 081 ± 374 776 ± 345 490 ± 420 292 ± 510 201 ± 631 6 058 ± 2 574
t值 ? 1.708 1.730 0.785 1.509 7.537 6.961 47.430 4.805
P值 ? 0.090 0.086 0.434 0.134 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001
表3 多变量COX回归筛选脓毒性休克致急性肾损伤患者28 d生存情况的影响因素
影响因素 回归系数 标准误 P值 HR 95%CI
下限 上限
APACHEⅡ评分 0.027 0.026 0.293 1.027 0.977 1.080
SOFA评分 0.038 0.044 0.382 1.039 0.954 1.131
血乳酸 -0.008 0.078 0.915 0.992 0.850 1.156
尿素氮 0.033 0.022 0.138 1.033 0.989 1.080
血肌酐 0.001 0.002 0.607 1.001 0.997 1.006
累积7 d液体净平衡量 0.151 0.101 0.133 1.163 0.955 1.417
CRRT（否/是） 0.666 0.285 0.020 1.947 1.111 3.409
CLFM（否/是） 1.187 0.307 < 0.001 3.278 1.794 5.987
AIFR（否/是） 1.148 0.299 < 0.001 3.151 1.749 5.676
AKIN分期（Ⅲ期/Ⅰ期） 0.849 0.354 0.014 2.237 1.186 4.604
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