三种常用临床指标在重症肺炎患者液体管理监测中的比较研究

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2024.03.005

目的

探讨重症超声（CCUS）在ICU重症肺炎患者液体管理中的临床应用价值。

方法

选取2017年7月至2020年2月入住江苏大学附属人民医院ICU的99例重症肺炎患者，根据指导液体管理的方法不同，将所有患者分为中心静脉压（CVP）组（32例）、脉搏指示连续心排出量（PICCO）组（31例）和CCUS组（36例）。CVP组根据CVP及常规血流动力学指标（心率、平均动脉压等）指导液体管理；PICCO组应用PICCO指导液体管理；CCUS组应用CCUS动态监测患者心、肺及下腔静脉指标指导液体管理。通过比较3组肺功能（氧合指数、相关呼吸力学参数、机械通气时间）的指标差异，以及液体正平衡量和相关预后参数的差异，评估CCUS在指导重症肺炎患者液体管理方面是否具有一定的优势。

结果

3组患者治疗后第1、3、5、7天液体正平衡量、氧合指数、肺静态顺应性（Clst）、气道平台压（P_plat）、呼气末正压（PEEP）比较，差异均有统计学意义（F = 8.035、22.514、41.080、67.002、6.677，P均< 0.05）。进一步两两比较发现，PICCO组和CCUS组治疗后第5、7天氧合指数、Clst均高于CVP组；治疗后第5、7天P_plat及治疗后第7天液体正平衡量和PEEP均低于CVP组同时间点（P均< 0.05）。3组患者机械通气时间、肺水肿发生率及肺外器官损伤率比较，差异均有统计学意义（H = 13.281，χ² = 8.949、8.655；P = 0.001、0.007、0.013）。且CCUS组机械通气时间（P < 0.05）、肺外器官损伤率（P < 0.017）以及PICCO组和CCUS组肺水肿发生率（P均< 0.017）均显著低于CVP组。

结论

CCUS能够很好地评估重症肺炎患者容量状态及其反应性，有助于制定有效的液体管理办法，及时改善肺部氧合，利于肺功能的恢复，缩短机械通气时间。

关键词: 重症超声, 重症肺炎, 液体管理

Objective

To explore the application value of critical care ultrasound (CCUS) in fluid administration of ICU patients with severe pneumonia.

Methods

A total of 99 patients with severe pneumonia admitted to the ICU of the Affiliated People's Hospital of Jiangsu University from July 2017 to February 2020 were divided into three groups according to different monitoring methods in fluid management. The central venous pressure (CVP) group included 32 patients, who were instructed according to the CVP and routine hemodynamic indexes (heart rate, mean arterial pressure, etc.); the pulse-indicated continuous cardiac output (PICCO) group included 31 patients, who were administered with PICCO; the CCUS group included 36 patients, who applied CCUS to dynamically monitor heart, lung and inferior vena cava indexes to guide fluid management. By comparing the differences in lung function (oxygenation index, relevant respiratory mechanical parameters and mechanical ventilation time), positive fluid balance volume and related prognostic parameters among the three groups, we evaluated the advantages of CCUS in guiding the fluid management of patients with severe pneumonia.

Results

The positive fluid balance volume, oxygenation index, lung static compliance (Clst), airway plateau pressure (P_plat) and positive end-expiratory pressure (PEEP) of the three groups at the 1st, 3rd, 5th and 7th days after treatment were statistically significantly different (F = 8.035, 22.514, 41.080, 67.002, 6.677; all P < 0.05). Further pairwise comparison showed that the oxygenation index and Clst of the PICCO group and CCUS group were higher than those of the CVP group at the 5th and 7th days after treatment (all P < 0.05). The P_plat on the 5th and 7th days after treatment and the positive fluid balance volume and PEEP on the 7th day after treatment were lower in the PICCO and CCUS groups than in the CVP group (all P < 0.05). There were statistically significant differences in the mechanical ventilation time, incidence of pulmonary edema and extrapulmonary organ injury rate among the three groups (H = 13.281; χ² = 8.949, 8.655; P = 0.001, 0.007, 0.013). The mechanical ventilation time (P < 0.05), extrapulmonary organ injury rate (P < 0.017) in the CCUS group and the incidence of pulmonary edema (both P < 0.017) in the PICCO and CCUS groups were significantly lower than those in the CVP group.

Conclusion

CCUS can dynamically monitor volume status and responsiveness, optimize fluid administration, improve lung oxygenation, facilitate lung function recovery and shorten mechanical ventilation time of patients with severe pneumonia.

Key words: Critical care ultrasound, Severe pneumonia, Fluid administration

表1 3组重症肺炎患者一般资料比较（

± s）

组别	例数	性别（例，男/女）	年龄（岁）	APACHEⅡ评分（分）	CPIS评分（分）
CVP组	32	17/15	75 ± 13	24 ± 5	6.6 ± 1.6
PICCO组	31	22/9	74 ± 15	22 ± 7	6.9 ± 1.5
CCUS组	36	22/14	68 ± 14	23 ± 6	6.7 ± 2.2
χ²/F值		2.126	2.372	1.620	0.164
P值		0.345	0.099	0.203	0.849

表1 3组重症肺炎患者一般资料比较（

± s）

组别	例数	性别（例，男/女）	年龄（岁）	APACHEⅡ评分（分）	CPIS评分（分）
CVP组	32	17/15	75 ± 13	24 ± 5	6.6 ± 1.6
PICCO组	31	22/9	74 ± 15	22 ± 7	6.9 ± 1.5
CCUS组	36	22/14	68 ± 14	23 ± 6	6.7 ± 2.2
χ²/F值		2.126	2.372	1.620	0.164
P值		0.345	0.099	0.203	0.849

图1 重症肺炎重症患者半定量肺水超声表现图像注：a图显示D字征（短箭头所指），提示该患者肺栓塞；b图显示提示该患者（自主呼吸）下腔静脉变异度为36.08%，无反应性；c图提示该患者（机械通气）下腔静脉变异度为74.83%，有反应性；d图显示A线（短箭头所指）伴≤ 2个单独的B线（0分）；e图显示多发、典型B线（短箭头所指）（1分）；f图显示多发融合的B线（短箭头范围）（2分）；g图显示肺实变伴支气管充气征（短箭头）及胸水（长箭头）（3分）

表2 血管外肺水半定量评分方法

分值	超声表现
0	正常的充气状态，表现为肺滑动，A线或少量散在B线≤ 2个（图1d）
1	肺充气状态的中等程度丧失，表现为多个形态典型的B线（图1e）
2	肺充气状态的严重丧失，B线紧密融合（图1f）
3	肺实变，组织样征伴动态气体支气管征（图1g）

表2 血管外肺水半定量评分方法

分值	超声表现
0	正常的充气状态，表现为肺滑动，A线或少量散在B线≤ 2个（图1d）
1	肺充气状态的中等程度丧失，表现为多个形态典型的B线（图1e）
2	肺充气状态的严重丧失，B线紧密融合（图1f）
3	肺实变，组织样征伴动态气体支气管征（图1g）

表3 3组重症肺炎患者治疗后第1、3、5、7天液体正平衡量比较[mL，M（P₂₅，P₇₅]

组别	例数	第1天	第3天	第5天	第7天
CVP组	32	168.00（-60.00，1 300.00）	443.00（-111.00，1 024.00）	484.00（-148.00，869.00）	125.00（-310.00，964.00）
PICCO组	31	325.00（-285.25，645.25）	-148.00（-692.75，468.00）^a	-6.50（-532.50，497.50）	-362.50（-650.25，-126.25）^a
CCUS组	36	169.00（-491.00，902.00）	-14.00（-537.00，542.00）	67.00（-825.00，520.00）	-83.00（-845.00，356.00）^a
F值		8.035
P值		0.006

表3 3组重症肺炎患者治疗后第1、3、5、7天液体正平衡量比较[mL，M（P₂₅，P₇₅]

组别	例数	第1天	第3天	第5天	第7天
CVP组	32	168.00（-60.00，1 300.00）	443.00（-111.00，1 024.00）	484.00（-148.00，869.00）	125.00（-310.00，964.00）
PICCO组	31	325.00（-285.25，645.25）	-148.00（-692.75，468.00）^a	-6.50（-532.50，497.50）	-362.50（-650.25，-126.25）^a
CCUS组	36	169.00（-491.00，902.00）	-14.00（-537.00，542.00）	67.00（-825.00，520.00）	-83.00（-845.00，356.00）^a
F值		8.035
P值		0.006

表4 3组重症肺炎患者治疗后第1、3、5、7天肺部呼吸力学参数变化情况比较（

± s）

组别	例数	氧合指数（mmHg）				Clst（mL/cmH₂O）
组别	例数	第1天	第3天	第5天	第7天	第1天	第3天	第5天	第7天
CVP组	32	147 ± 65	193 ± 96	205 ± 89	200 ± 111	29 ± 3	38 ± 9	41 ± 14	42 ± 19
PICCO组	31	156 ± 52	205 ± 84	257 ± 92^a	268 ± 100^a	31 ± 7	46 ± 12^a	50 ± 12^a	54 ± 20^a
CCUS组	36	157 ± 63	212 ± 72	255 ± 82^a	286 ± 87^a	31 ± 6	46 ± 11^a	51 ± 14^a	59 ± 17^a
F值		22.514				41.080
P值		< 0.001				< 0.001
组别	例数	P_plat（cmH₂O）				PEEP（cmH₂O）
组别	例数	第1天	第3天	第5天	第7天	第1天	第3天	第5天	第7天
CVP组	32	25.9 ± 3.0	22.8 ± 2.5	21.9 ± 3.4	20.3 ± 5.2	6.8 ± 2.1	6.6 ± 2.2	6.0 ± 2.0	6.6 ± 2.7
PICCO组	31	26.0 ± 1.8	21.4 ± 2.8	20.0 ± 2.7^a	17.4 ± 2.8^a	7.1 ± 2.3	6.6 ± 2.3	6.2 ± 2.0	5.0 ± 1.2^a
CCUS组	36	25.8 ± 1.9	22.4 ± 2.7	19.9 ± 3.0^a	17.2 ± 3.4^a	7.2 ± 2.3	6.2 ± 2.05.6 ± 1.9		4.6 ± 2.1^a
F值		67.002				6.677
P值		< 0.001				< 0.001

表4 3组重症肺炎患者治疗后第1、3、5、7天肺部呼吸力学参数变化情况比较（

± s）

组别	例数	氧合指数（mmHg）				Clst（mL/cmH₂O）
组别	例数	第1天	第3天	第5天	第7天	第1天	第3天	第5天	第7天
CVP组	32	147 ± 65	193 ± 96	205 ± 89	200 ± 111	29 ± 3	38 ± 9	41 ± 14	42 ± 19
PICCO组	31	156 ± 52	205 ± 84	257 ± 92^a	268 ± 100^a	31 ± 7	46 ± 12^a	50 ± 12^a	54 ± 20^a
CCUS组	36	157 ± 63	212 ± 72	255 ± 82^a	286 ± 87^a	31 ± 6	46 ± 11^a	51 ± 14^a	59 ± 17^a
F值		22.514				41.080
P值		< 0.001				< 0.001
组别	例数	P_plat（cmH₂O）				PEEP（cmH₂O）
组别	例数	第1天	第3天	第5天	第7天	第1天	第3天	第5天	第7天
CVP组	32	25.9 ± 3.0	22.8 ± 2.5	21.9 ± 3.4	20.3 ± 5.2	6.8 ± 2.1	6.6 ± 2.2	6.0 ± 2.0	6.6 ± 2.7
PICCO组	31	26.0 ± 1.8	21.4 ± 2.8	20.0 ± 2.7^a	17.4 ± 2.8^a	7.1 ± 2.3	6.6 ± 2.3	6.2 ± 2.0	5.0 ± 1.2^a
CCUS组	36	25.8 ± 1.9	22.4 ± 2.7	19.9 ± 3.0^a	17.2 ± 3.4^a	7.2 ± 2.3	6.2 ± 2.05.6 ± 1.9		4.6 ± 2.1^a
F值		67.002				6.677
P值		< 0.001				< 0.001

表5 3组重症肺炎患者相关预后参数比较

组别	例数	住ICU时间（d， ± s）	机械通气时间[h，M（P₂₅，P₇₅）]	7 d病死率[例（%）]	28 d病死率[例（%）]	肺水肿发生率[例（%）]	肺外器官损伤率[例（%）]
CVP组	32	11 ± 5	198.00（91.00，234.00）	5（15.62）	18（56.25）	14（43.75）	13（40.62）
PICCO组	31	12 ± 7	90.00（23.00，236.00）	2（6.45）	12（38.71）	4（12.90）^b	6（19.35）
CCUS组	36	10 ± 5	71.00（39.00，136.00）^a	2（5.56）	12（33.33）	7（19.44）^b	4（11.11）^b
F/H/χ²值		0.918	13.281	2.459	3.897	8.949	8.655
P值		0.403	0.001	0.292	0.142	0.007	0.013

表5 3组重症肺炎患者相关预后参数比较

组别	例数	住ICU时间（d， ± s）	机械通气时间[h，M（P₂₅，P₇₅）]	7 d病死率[例（%）]	28 d病死率[例（%）]	肺水肿发生率[例（%）]	肺外器官损伤率[例（%）]
CVP组	32	11 ± 5	198.00（91.00，234.00）	5（15.62）	18（56.25）	14（43.75）	13（40.62）
PICCO组	31	12 ± 7	90.00（23.00，236.00）	2（6.45）	12（38.71）	4（12.90）^b	6（19.35）
CCUS组	36	10 ± 5	71.00（39.00，136.00）^a	2（5.56）	12（33.33）	7（19.44）^b	4（11.11）^b
F/H/χ²值		0.918	13.281	2.459	3.897	8.949	8.655
P值		0.403	0.001	0.292	0.142	0.007	0.013

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Comparative study of three common clinical indexes in fluid management of patients with severe pneumonia

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