成人脓毒症患者骨髓细胞学特征的研究

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2022.01.004

目的

探讨脓毒症患者骨髓细胞学特征及其临床意义。

方法

回顾性分析2015年1月至2020年10月在中山大学孙逸仙纪念医院重症医学科和全科医学科住院，诊断为脓毒症并行骨髓细胞学检查的57例患者的骨髓象特征，分析其与外周血血象、感染指标、临床转归和预后的相关性。

结果

脓毒症患者外周血血象表现多样，白细胞计数从极度降低到明显升高不等，多表现为中度贫血、血小板减少、淋巴细胞减少；骨髓象以有核细胞增生活跃或明显活跃为主，占82.5%（47/57），少数患者增生减低；粒红比例升高，多表现为中性杆状粒比例下降，中性分叶粒比例升高，伴部分中性粒胞浆颗粒增粗、增多或可见空泡，部分可见过分叶现象；部分伴有网状吞噬细胞增多，可见噬血现象；多数外周血涂片中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色阳性率和积分升高。脓毒症患者骨髓粒系增生情况与外周血粒细胞计数、骨髓巨核细胞计数与外周血血小板计数均存在正相关（r = 0.324、0.574，P均< 0.05）；大肠杆菌感染与脓毒症患者的骨髓增生情况密切相关（χ² = 13.434，P < 0.001）。

结论

脓毒症患者多为感染较重阶段，感染发展至脓毒症，骨髓功能在一定程度上呈耗竭状态，部分增生明显低下，其与外周血象、感染具有一定相关性。脓毒症患者血小板减少与骨髓巨核细胞功能直接相关，脓毒症骨髓巨核细胞减少或成熟障碍为脓毒症血小板减少症发病机制之一。此外，大肠杆菌感染的脓毒症患者多表现为骨髓增生减低。

关键词: 脓毒症, 骨髓细胞学, 外周血象, 血小板减少, 感染

Objective

To explore the cytological characteristics and clinical significance of bone marrow in patients with sepsis.

Methods

The myelograms of 57 patients that were hospitalized in the Departments of Critical Care Medicine and General Practice in Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University between January 2015 and October 2020, diagnosed with sepsis, and underwent bone marrow examination were retrospectively analyzed. Besides, the correlations among myelogram and peripheral hemogram, infection, clinical outcome, and prognosis were analyzed.

Results

The peripheral hemograms of patients with sepsis showed various manifestations, with white blood cell count ranging from extremely low to significantly elevated, mostly presenting as moderate anemia, thrombocytopenia, and lymphopenia. The hyperplasia of nucleated cells in myelogram showed be active or significantly active in 82.5% (47/57) of patients, while a minority of patients showed be hypoplastic. The granulocyte/erythrocyte ratio and neutrophilic segmented granulocyte ratio increased and neutrophilic stab granulocyte ratio decreased, accompanied by some granules thickened, increased or cavitation appeared, and some with lobulated phenomenon. Some of patients were accompanied by increased reticular phagocyte, and the phenomenon of hematophagy was visible. The positive rate and score of neutrophil alkaline phosphatase (NAP) in most peripheral blood smears increased. There were positive correlations between hyperplasia of myeloid granulocytes and peripheral blood granulocyte count, bone marrow megakaryocyte count and peripheral blood platelet count in patients with sepsis (r = 0.324, 0.574; both P < 0.05). In patients with sepsis, there appeared a closely correlation between Escherichia coli infection and myeloid hypoplastic (χ² = 13.434, P < 0.001).

Conclusions

Most sepsis patients are in the severe stage of infection. With the development of infection, bone marrow function is in a state of exhaustion to a certain extent and several of them show obviously hypoplasia. Myelogram is correlated with peripheral hemogram and infection. The thrombocytopenia is significantly related to the deficiency of megakaryocyte function in bone marrow and the reduction or dysmaturity of megakaryocyte is one of the pathogenesis of the thrombocytopenia. In addition, patients with Escherichia coli-infected sepsis mostly present with decreased myelodysplasia.

Key words: Sepsis, Bone marrow cytology, Peripheral hemogram, Thrombocytopenia, Infection

表1 脓毒症患者的病例特点

分类		例数	百分率（%）
年龄（岁）
	16 ~ 30	5	8.8
	31 ~ 50	7	12.3
	51 ~ 60	12	21.1
	61 ~ 70	21	36.8
	71 ~ 79	6	10.5
	≥ 80	6	10.5
性别
	男	39	68.4
	女	18	31.6
住院天数（d）
	<28	16	28.1
	≥ 28	41	71.9
APACHEⅡ评分（分）
	>20	16	28.1
	≤ 20	41	71.9
SOFA评分（分）
	<5	7	12.3
	5 ~ 12	39	68.4
	>12	11	19.3
感染情况
	多重致病细菌感染	23	40.4
	合并真菌	36	63.2
	合并病毒感染	12	21.1
	同时合并真菌及病毒感染	7	12.3
合并休克		27	47.4
致病菌种类（49例）
	大肠杆菌	9	18.4
	肺炎克雷伯菌	5	10.2
	金黄色葡萄球菌	7	14.3
	鲍曼不动杆菌	14	28.6
	铜绿假单胞菌	9	18.4
	嗜麦芽假单胞菌	9	18.4
	溶血葡萄球菌	7	14.3
	屎肠球菌	3	6.1
	阴沟杆菌	2	4.1
	其他	13	26.5

表1 脓毒症患者的病例特点

分类		例数	百分率（%）
年龄（岁）
	16 ~ 30	5	8.8
	31 ~ 50	7	12.3
	51 ~ 60	12	21.1
	61 ~ 70	21	36.8
	71 ~ 79	6	10.5
	≥ 80	6	10.5
性别
	男	39	68.4
	女	18	31.6
住院天数（d）
	<28	16	28.1
	≥ 28	41	71.9
APACHEⅡ评分（分）
	>20	16	28.1
	≤ 20	41	71.9
SOFA评分（分）
	<5	7	12.3
	5 ~ 12	39	68.4
	>12	11	19.3
感染情况
	多重致病细菌感染	23	40.4
	合并真菌	36	63.2
	合并病毒感染	12	21.1
	同时合并真菌及病毒感染	7	12.3
合并休克		27	47.4
致病菌种类（49例）
	大肠杆菌	9	18.4
	肺炎克雷伯菌	5	10.2
	金黄色葡萄球菌	7	14.3
	鲍曼不动杆菌	14	28.6
	铜绿假单胞菌	9	18.4
	嗜麦芽假单胞菌	9	18.4
	溶血葡萄球菌	7	14.3
	屎肠球菌	3	6.1
	阴沟杆菌	2	4.1
	其他	13	26.5

表2 57例脓毒症患者外周血血象情况

细胞种类	增生情况（参考值）	例数	百分率（%）	表达水平[M（P₂₅，P₇₅）]
全血细胞	全血减少	11	19.3	-
白细胞计数（× 10⁹/L）	升高（>10）	20	35.1	16.66（14.44，32.19）
	正常（4 ~ 10）	24	42.1	7.32（5.41，8.83）
	减少（<4）	13	22.8	1.73（0.55，3.24）
粒细胞计数（× 10⁹/L）	升高（>6.3）	32	56.1	10.13（7.48，15.82）
	正常（1.5 ~ 6.3）	18	31.6	3.40（2.73,4.04）
	减少（<1.5）	7	12.3	0.15（0.04，0.42）
淋巴细胞计数（× 10⁹/L）	升高（>3.2）	2	3.5	4.59（-，-）
	正常（1.1 ~ 3.2）	11	19.3	1.65（1.34，2.31）
	减少（<1.1）	43	75.4	0.49（0.22，0.75）
单核细胞计数（× 10⁹/L）	升高（>0.6）	18	31.6	1.44（0.84，1.64）
	正常（0.1 ~ 0.6）	29	50.9	0.36（0.24，0.47）
	减少（<0.1）	9	15.8	0.04（0.04，0.05）
贫血程度（g/L）	重度（血红蛋白<60）	2	3.5	52.5（-，-）
	中度（血红蛋白≥ 60 ~<90）	47	82.5	74.0（69.0，78.0）
	轻度（血红蛋白≥ 90 ~<120）	5	8.8	94.0（92.0，99.5）
	无贫血（血红蛋白≥ 120）	3	5.3	121（-，-）
血小板计数（× 10⁹/L）	升高（>300）	9	15.8	389.0（355.0，472.5）
	正常（100 ~ 300）	16	28.1	177.5（116.8，198.0）
	减少（<100）	32	56.1	39.5（21.5，67.5）

表2 57例脓毒症患者外周血血象情况

细胞种类	增生情况（参考值）	例数	百分率（%）	表达水平[M（P₂₅，P₇₅）]
全血细胞	全血减少	11	19.3	-
白细胞计数（× 10⁹/L）	升高（>10）	20	35.1	16.66（14.44，32.19）
	正常（4 ~ 10）	24	42.1	7.32（5.41，8.83）
	减少（<4）	13	22.8	1.73（0.55，3.24）
粒细胞计数（× 10⁹/L）	升高（>6.3）	32	56.1	10.13（7.48，15.82）
	正常（1.5 ~ 6.3）	18	31.6	3.40（2.73,4.04）
	减少（<1.5）	7	12.3	0.15（0.04，0.42）
淋巴细胞计数（× 10⁹/L）	升高（>3.2）	2	3.5	4.59（-，-）
	正常（1.1 ~ 3.2）	11	19.3	1.65（1.34，2.31）
	减少（<1.1）	43	75.4	0.49（0.22，0.75）
单核细胞计数（× 10⁹/L）	升高（>0.6）	18	31.6	1.44（0.84，1.64）
	正常（0.1 ~ 0.6）	29	50.9	0.36（0.24，0.47）
	减少（<0.1）	9	15.8	0.04（0.04，0.05）
贫血程度（g/L）	重度（血红蛋白<60）	2	3.5	52.5（-，-）
	中度（血红蛋白≥ 60 ~<90）	47	82.5	74.0（69.0，78.0）
	轻度（血红蛋白≥ 90 ~<120）	5	8.8	94.0（92.0，99.5）
	无贫血（血红蛋白≥ 120）	3	5.3	121（-，-）
血小板计数（× 10⁹/L）	升高（>300）	9	15.8	389.0（355.0，472.5）
	正常（100 ~ 300）	16	28.1	177.5（116.8，198.0）
	减少（<100）	32	56.1	39.5（21.5，67.5）

图1 脓毒症患者骨髓增生活跃骨髓象形态学特征涂片注：图1a显示染色偏紫的细胞大部分为有核细胞，淡粉色的凹陷圆盘细胞为成熟红细胞，有核细胞∶红细胞比值在1 ∶ 20 ~ 1 ∶ 10，提示骨髓增生活跃（Wright-Giemsa染色　× 100）；图1b可见数个中性粒细胞及成熟红细胞，部分中性粒胞浆内淡紫红色中性颗粒增粗、增多（Wright-Giemsa染色　× 1 000）

图2 脓毒症患者骨髓增生减低及网状吞噬细胞骨髓象形态学特征涂片注：图2a显示有核细胞∶红细胞比值< 1 ∶ 200，提示骨髓增生明显减低（Wright-Giemsa染色　× 100）；图2b可见1个网状细胞，形态较大，外形不规则，胞核小呈肾型，染色致密呈紫色的，内见吞噬红细胞（Wright-Giemsa染色　× 1 000）

表3 57例脓毒症患者骨髓各系增生情况

分类		例数	百分率（%）
骨髓有核细胞增生程度
	明显活跃（有核细胞∶红细胞>1 ∶ 10）	4	7.0
	增生活跃（有核细胞∶红细胞1 ∶ 10 ~ 1 ∶ 50）	43	75.4
	增生减低或明显减低（有核细胞∶红细胞<1 ∶ 50）	10	17.5
粒系增生情况
	增生活跃或明显活跃（≥ 40%）	50	87.7
	增生减低（<40%）	7	12.3
淋巴细胞增生
	增多（>43.1%)	3	5.3
	正常（10.7% ~ 43.1%）	26	45.6
	减低（<10.7%）	28	49.1
单核细胞
	增多（>6.2%）	9	15.8
	正常（1.0% ~ 6.2%）	44	77.2
	增生减低（<1%）	4	7.0
红系增生情况
	增生活跃或明显活跃（≥ 20%）	32	56.1
	增生减低或极度减低（<20%）	25	43.9
巨核细胞
	增多（>35个）	24	42.1
	正常（7 ~ 35个）	12	21.1
	减少（<7个）	21	36.8
血小板
	增多（增多，成堆分布）	1	1.8
	正常（易见，聚集性分布)	47	82.5
	减少（少见，单个或散在分布）	9	15.8
其他
	可见网状吞噬细胞增多	15	26.3
	可见异性淋巴细胞	2	3.5

表3 57例脓毒症患者骨髓各系增生情况

分类		例数	百分率（%）
骨髓有核细胞增生程度
	明显活跃（有核细胞∶红细胞>1 ∶ 10）	4	7.0
	增生活跃（有核细胞∶红细胞1 ∶ 10 ~ 1 ∶ 50）	43	75.4
	增生减低或明显减低（有核细胞∶红细胞<1 ∶ 50）	10	17.5
粒系增生情况
	增生活跃或明显活跃（≥ 40%）	50	87.7
	增生减低（<40%）	7	12.3
淋巴细胞增生
	增多（>43.1%)	3	5.3
	正常（10.7% ~ 43.1%）	26	45.6
	减低（<10.7%）	28	49.1
单核细胞
	增多（>6.2%）	9	15.8
	正常（1.0% ~ 6.2%）	44	77.2
	增生减低（<1%）	4	7.0
红系增生情况
	增生活跃或明显活跃（≥ 20%）	32	56.1
	增生减低或极度减低（<20%）	25	43.9
巨核细胞
	增多（>35个）	24	42.1
	正常（7 ~ 35个）	12	21.1
	减少（<7个）	21	36.8
血小板
	增多（增多，成堆分布）	1	1.8
	正常（易见，聚集性分布)	47	82.5
	减少（少见，单个或散在分布）	9	15.8
其他
	可见网状吞噬细胞增多	15	26.3
	可见异性淋巴细胞	2	3.5

表4 57例脓毒症患者骨髓有核细胞分类比例

细胞分类		参考值范围（%）	患者波动范围（%）	表达水平[%，M（P₂₅，P₇₅）]
中性粒细胞
	原始	<2	0 ~ 1	0（0，0.5）
	早幼	<5	0 ~ 4.5	0.5（0，1.5）
	中幼	2.2 ~ 12.2	0 ~ 24.5	6.0（3.0，12.5）
	晚幼	3.5 ~ 13.2	0 ~ 21.5	8.0（3.0，12.2）
	杆状	16.4 ~ 32.1	0 ~ 33	10.5（4.2，15.5）
	分叶	4.2 ~ 21.2	0 ~ 93	24.0（14.0，38.5）
嗜酸性粒细胞		<5	0 ~ 9.5	1.0（0，2.0）
嗜碱性粒细胞		<1	0 ~ 3.5	0（0，0）
单核细胞		<4	0 ~ 18.5	3.5（1.5，5.5）
淋巴细胞		20 ~ 25	2.5 ~ 90.0	11.0（6.0，16.2）
浆细胞		<2	0 ~ 7	1.0（0.5，2.0）

表4 57例脓毒症患者骨髓有核细胞分类比例

细胞分类		参考值范围（%）	患者波动范围（%）	表达水平[%，M（P₂₅，P₇₅）]
中性粒细胞
	原始	<2	0 ~ 1	0（0，0.5）
	早幼	<5	0 ~ 4.5	0.5（0，1.5）
	中幼	2.2 ~ 12.2	0 ~ 24.5	6.0（3.0，12.5）
	晚幼	3.5 ~ 13.2	0 ~ 21.5	8.0（3.0，12.2）
	杆状	16.4 ~ 32.1	0 ~ 33	10.5（4.2，15.5）
	分叶	4.2 ~ 21.2	0 ~ 93	24.0（14.0，38.5）
嗜酸性粒细胞		<5	0 ~ 9.5	1.0（0，2.0）
嗜碱性粒细胞		<1	0 ~ 3.5	0（0，0）
单核细胞		<4	0 ~ 18.5	3.5（1.5，5.5）
淋巴细胞		20 ~ 25	2.5 ~ 90.0	11.0（6.0，16.2）
浆细胞		<2	0 ~ 7	1.0（0.5，2.0）

图3 骨髓粒细胞增生情况与外周血粒细胞计数相关性（r = 0.324，P = 0.017，n = 54，剔除3例离群值）

图4 骨髓巨核细胞计数与外周血血小板计数相关性（r = 0.574，P < 0.001，n = 57）

表5 脓毒症患者骨髓增生情况与感染、转归关系（例）

骨髓增生程度	大肠杆菌感染		合并病毒感染		合并真菌感染		合并病毒+真菌感染		转归
骨髓增生程度	是	否	是	否	是	否	是	否	好转	其他
减低	6	3	0	12	7	29	0	7	5	29
活跃	3	37	10	35	3	18	10	40	5	18
χ²值	13.434		1.880		0.018		0.597		0.109
P值	< 0.001		0.170		0.894		0.440		0.741

表5 脓毒症患者骨髓增生情况与感染、转归关系（例）

骨髓增生程度	大肠杆菌感染		合并病毒感染		合并真菌感染		合并病毒+真菌感染		转归
骨髓增生程度	是	否	是	否	是	否	是	否	好转	其他
减低	6	3	0	12	7	29	0	7	5	29
活跃	3	37	10	35	3	18	10	40	5	18
χ²值	13.434		1.880		0.018		0.597		0.109
P值	< 0.001		0.170		0.894		0.440		0.741

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Cytological characteristics of bone marrow in adult patients with sepsis

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