重症急性胰腺炎患者依据胃排空情况实施肠内营养分级护理的临床应用

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2023.02.017

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是指急性胰腺炎伴持续的器官衰竭，即器官衰竭> 48 h^[1]，具有起病急、病情重、并发症多等特点，病死率高达10% ~ 30%^[2]。由于炎症反应加重，存在的高代谢状态会导致机体能量被更多地消耗，并丢失大量蛋白质，出现持续性、进行性的营养不足和负氮平衡^[3]，而营养不足会增加SAP死亡的风险^[4]。SAP患者在发病时多存在不同程度的胃肠道功能损害，且胃肠功能障碍在ICU各疾病中的发病率均较高，最高可达60% ~ 70%^[5]。因此SAP患者需要进行早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）支持治疗。研究发现，与正常群体比较，SAP患者因胰腺水肿、坏死引起胰液到腹腔、毒素到血液，不同程度损害胃肠功能，诱导机体发生肠内营养喂养不耐受现象，病因至今尚不明^[6-7]，可能与肠内营养暂停、中断等因素有关。患者呈腹泻、腹胀及肠梗阻等表现，若未及时治疗将影响机体营养摄入及预后效果，甚至危及生命，但护理中常常在患者存在胃排空障碍，仅仅是胃残余量（gastric residual volume，GRV）增多而肠道功能正常时，就停止实施肠内营养，导致肠内营养中断或滞后。虽然现在SAP患者提倡经胃喂养或口服^[8]，但国内仍未具有成熟的分级护理方案。陆军军医大学大坪医院重症医学科通过建立与实施分级护理方法，协助患者早期过渡到经胃营养。本课题组前期研究明确胃功能与肠功能具有非一致性特点^[9-10]。因此，在SAP病程早期，无肠内营养禁忌证可立即实施经空肠营养治疗^[9]，同时中医中的耳穴压籽^[11]、中药灌肠^[12]、针灸^[13]等均能有效改善患者胃肠功能。基于此，本研究探讨SAP患者根据胃排空障碍特征行分级护理的方法，现报告如下。

表1 胃排空障碍分级护理方法

分级	GRV（mL/d）	MI	症状	分级护理方法
Ⅰ	< 300	≥ 1.50	偶有腹胀，无腹痛，无恶心、呕吐，1 ~ 2 d排便1次，肠鸣音> 3次/min	为患者建立营养档案，结合患者病情进展制定个性化的营养支持方案。初始行肠内营养时，泵入量为500 mL ，泵入速度为15 ~ 20 mL/h 。6 h后通过超声和测量腹内压评估1次，如无异常，继续肠内营养，将泵入速度调节至40 ~ 50 mL/h 。之后每6小时通过超声和测量腹内压评估1次，继续肠内营养。患者进行镇痛镇静评估，避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。Richmond躁动-镇静评分为0 ~ -1分。
Ⅱ	300 ~ 500	1.00 ~ 1.49	轻度腹胀，无腹痛，有恶心但无呕吐，便秘3 ~ 4 d无大便，服用药物能解便	实施前一级护理措施的同时，在原速度基础上减少肠内营养速度1/3，2 h后重新评估，如果胃液仍多，予胃内减压，遵嘱使用甲氧氯普胺等促胃肠动力药物改善胃肠道症状，未行腹部手术者可行腹部按摩。
Ⅲ	501 ~ 800	0.41 ~ 0.99	明显腹胀，偶有恶心、呕吐，便秘5 d无自主排便，灌肠后才能解便，肠鸣音< 3次/min	在前两级护理措施的基础上，肠内营养的速度减至1/2 ~ 1/3 ，使用大黄水灌肠、新斯的明促进肠动力、芒硝湿敷，在空肠营养的同时间断行胃内减压。
Ⅳ	> 800	≤ 0.40	严重腹胀，呕吐频繁，持续无大便，无肠鸣音	在前三级护理措施的基础上，暂停肠内营养，持续胃内减压，参照《危重病人营养支持指导意见（2006）》^[14]相关标准为患者行肠外营养支持，静脉输入肠外营养液，随时评估患者胃肠功能。功能恢复后，持续泵入肠内营养，从等渗型营养液30 mL/h开始，以10 mL/h的速度递增，逐渐增加量与浓度，无肠梗阻者可行腹部按摩。

表1 胃排空障碍分级护理方法

分级	GRV（mL/d）	MI	症状	分级护理方法
Ⅰ	< 300	≥ 1.50	偶有腹胀，无腹痛，无恶心、呕吐，1 ~ 2 d排便1次，肠鸣音> 3次/min	为患者建立营养档案，结合患者病情进展制定个性化的营养支持方案。初始行肠内营养时，泵入量为500 mL ，泵入速度为15 ~ 20 mL/h 。6 h后通过超声和测量腹内压评估1次，如无异常，继续肠内营养，将泵入速度调节至40 ~ 50 mL/h 。之后每6小时通过超声和测量腹内压评估1次，继续肠内营养。患者进行镇痛镇静评估，避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。Richmond躁动-镇静评分为0 ~ -1分。
Ⅱ	300 ~ 500	1.00 ~ 1.49	轻度腹胀，无腹痛，有恶心但无呕吐，便秘3 ~ 4 d无大便，服用药物能解便	实施前一级护理措施的同时，在原速度基础上减少肠内营养速度1/3，2 h后重新评估，如果胃液仍多，予胃内减压，遵嘱使用甲氧氯普胺等促胃肠动力药物改善胃肠道症状，未行腹部手术者可行腹部按摩。
Ⅲ	501 ~ 800	0.41 ~ 0.99	明显腹胀，偶有恶心、呕吐，便秘5 d无自主排便，灌肠后才能解便，肠鸣音< 3次/min	在前两级护理措施的基础上，肠内营养的速度减至1/2 ~ 1/3 ，使用大黄水灌肠、新斯的明促进肠动力、芒硝湿敷，在空肠营养的同时间断行胃内减压。
Ⅳ	> 800	≤ 0.40	严重腹胀，呕吐频繁，持续无大便，无肠鸣音	在前三级护理措施的基础上，暂停肠内营养，持续胃内减压，参照《危重病人营养支持指导意见（2006）》^[14]相关标准为患者行肠外营养支持，静脉输入肠外营养液，随时评估患者胃肠功能。功能恢复后，持续泵入肠内营养，从等渗型营养液30 mL/h开始，以10 mL/h的速度递增，逐渐增加量与浓度，无肠梗阻者可行腹部按摩。

表2 两组SAP患者基线情况的比较

组别	例数	年龄（岁， ± s）	发病诱因（例）				APACHEⅡ评分（分， ± s）	腹内压分级（例）
组别	例数	年龄（岁， ± s）	胆道疾病	酒精	高脂血症	其他	APACHEⅡ评分（分， ± s）	0级	Ⅰ级	Ⅱ级	Ⅲ级
对照组	27	45 ± 15	5	5	15	2	22.9 ± 3.9	9	8	7	3
观察组	28	43 ± 13	2	7	16	3	23.2 ± 4.5	9	6	8	5
t/χ²值		1.112	1.600	0.339	0.014	0.182	0.335	0.009	0.487	0.049	0.093
P值		0.313	0.206	0.561	0.906	0.670	0.739	0.925	0.485	0.826	0.760

表2 两组SAP患者基线情况的比较

组别	例数	年龄（岁， ± s）	发病诱因（例）				APACHEⅡ评分（分， ± s）	腹内压分级（例）
组别	例数	年龄（岁， ± s）	胆道疾病	酒精	高脂血症	其他	APACHEⅡ评分（分， ± s）	0级	Ⅰ级	Ⅱ级	Ⅲ级
对照组	27	45 ± 15	5	5	15	2	22.9 ± 3.9	9	8	7	3
观察组	28	43 ± 13	2	7	16	3	23.2 ± 4.5	9	6	8	5
t/χ²值		1.112	1.600	0.339	0.014	0.182	0.335	0.009	0.487	0.049	0.093
P值		0.313	0.206	0.561	0.906	0.670	0.739	0.925	0.485	0.826	0.760

表3 两组SAP患者GRV监测和肠内营养情况的比较

组别	例数	GRV（mL/d，例）				肠内营养情况（d， ± s）
组别	例数	< 300	300 ~ 500	501 ~ 800	> 800	空肠营养开始时间	胃排空障碍持续时间	胃内营养开始时间
对照组	27	10	7	6	4	1.7 ± 0.5	11.7 ± 3.5	13.7 ± 4.0
观察组	28	11	8	5	4	1.6 ± 0.5	8.4 ± 2.2	10.4 ± 3.3
t/χ²值		0.029	0.049	0.164	0.003	0.743	4.336	3.273
P值		0.864	0.826	0.686	0.956	0.461	< 0.001	0.002

表3 两组SAP患者GRV监测和肠内营养情况的比较

组别	例数	GRV（mL/d，例）				肠内营养情况（d， ± s）
组别	例数	< 300	300 ~ 500	501 ~ 800	> 800	空肠营养开始时间	胃排空障碍持续时间	胃内营养开始时间
对照组	27	10	7	6	4	1.7 ± 0.5	11.7 ± 3.5	13.7 ± 4.0
观察组	28	11	8	5	4	1.6 ± 0.5	8.4 ± 2.2	10.4 ± 3.3
t/χ²值		0.029	0.049	0.164	0.003	0.743	4.336	3.273
P值		0.864	0.826	0.686	0.956	0.461	< 0.001	0.002

表4 两组SAP患者肠内营养7 d热量摄入达标率及营养指标的比较（ ± s）

组别	例数	7 d热量摄入达标率（例）	总蛋白（g/L）	血清白蛋白（g/L）
对照组	27	3	51 ± 6	29.2 ± 2.6
观察组	28	11	60 ± 9	34.3 ± 3.3
t/χ²值		5.750	4.165	3.540
P值		0.016	0.001	0.030

表4 两组SAP患者肠内营养7 d热量摄入达标率及营养指标的比较（ ± s）

组别	例数	7 d热量摄入达标率（例）	总蛋白（g/L）	血清白蛋白（g/L）
对照组	27	3	51 ± 6	29.2 ± 2.6
观察组	28	11	60 ± 9	34.3 ± 3.3
t/χ²值		5.750	4.165	3.540
P值		0.016	0.001	0.030

表5 两组SAP患者住院时间、ICU病死及并发症发生情况的比较

组别	例数	ICU住院时间（d， ± s）	ICU病死情况（例）	呕吐（例）	误吸（例）
对照组	27	16.8 ± 2.8	3	14	8
观察组	28	14.7 ± 3.0	1	5	2
t/χ²值		2.669	1.159	4.478	3.960
P值		0.010	0.282	0.029	0.047

表5 两组SAP患者住院时间、ICU病死及并发症发生情况的比较

组别	例数	ICU住院时间（d， ± s）	ICU病死情况（例）	呕吐（例）	误吸（例）
对照组	27	16.8 ± 2.8	3	14	8
观察组	28	14.7 ± 3.0	1	5	2
t/χ²值		2.669	1.159	4.478	3.960
P值		0.010	0.282	0.029	0.047

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