多学科团队协作模式在肥厚型梗阻性心肌病经皮心肌内室间隔射频消融术围术期的应用

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2023.02.007

中华危重症医学杂志(电子版) ›› 2023, Vol. 16 ›› Issue (02) : 130 -133. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2023.02.007

经验交流

多学科团队协作模式在肥厚型梗阻性心肌病经皮心肌内室间隔射频消融术围术期的应用

张蕾, 林文娟, 申屠丽华, 姚萍, 孙红蕾, 王华芬^†(

)

310003　杭州，浙江大学医学院附属第一医院干部保健中心
310003　杭州，浙江大学医学院附属第一医院心脏介入中心
310003　杭州，浙江大学医学院附属第一医院护理部

收稿日期:2023-02-12 出版日期:2023-04-30
通信作者: 王华芬
基金资助:
浙江省医药卫生科研基金项目(2023KY093)

Received:2023-02-12 Published:2023-04-30

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肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种以室间隔不对称肥厚为主要特征的常染色体显性遗传性心肌疾病。因心室收缩时肥厚的心肌可以引起左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）梗阻，通常将静息或运动时收缩期左心室流出道压力阶差（left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTG）≥ 30 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）称为肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）^[1]。HOCM临床表现具有异质性，轻者无症状或表现为胸闷、心悸、气短等，严重者可发生晕厥、猝死。研究表明，室间隔的厚度和LVOT梗阻的程度是引起慢性心力衰竭和死亡的独立危险因素^[2]。LVOT梗阻越严重，患者临床症状越明显，预后也越差^[3]。自20世纪70年代以来，外科室间隔切除术一直被认为是非药物治疗HOCM的"金标准"^[4]。但手术治疗存在手术创伤大、患者接受度低、年老患者不能耐受等缺点。随着经导管介入治疗的发展，各类室间隔消融术逐渐成为外科室间隔切除术的替代治疗。经皮心肌内室间隔射频消融术（percutaneous intra myocardial septal radiofrequency ablation，PIMSRA）是由中国学者原创的一种针对HOCM患者室间隔治疗的术式^[5]。该术式在经胸超声引导下将射频电极针经心尖送达室间隔肥厚部位，在肥厚的前、后室间隔发出高频电流进行消融。PIMSRA是一种相对安全、有效的治疗方法，能持续改善患者症状和心功能。

表1 PIMSRA多团队协作手术流程

医师工作	介入护士工作
麻醉科医师进行全身麻醉，并行经颈内静脉置管。	安置患者于平卧位，连接心电监护、除颤电极贴片、建立静脉通路，监测生命体征、中心静脉压。备齐急救药物和急救器材。
介入医师或麻醉医师消毒右前臂，局部铺巾，行桡动脉穿刺置管。	提供桡动脉鞘，协助桡动脉穿刺，予无菌敷贴固定桡动脉鞘，连接压力传感器，监测有创动脉压。
消毒左侧胸部，贴无菌十二导联心电图电极片，铺巾。	更换患者体位为左侧30°卧位，左上肢外展90°，约束带固定，体位垫保护，防止压疮。暴露左侧胸部，协助消毒铺单，连接十二导联心电图机。
超声医师选择胸骨旁四腔切面，确定进针点。	提供无菌超声探头支架、射频消融针等耗材。
心内科医师将射频针沿心尖部室间隔长轴进针至室间隔基底部（进针避开肋骨、室间沟和心外膜血管，进针方向尽量与室间隔长轴方向平行，在心脏收缩期和舒张期尽量使消融针保持在室间隔上）。	持续补充液体，补足容量，保持适当前负荷，维持中心静脉压大于6 mmHg，最好控制在7~10 mmHg。
超声下确认射频针位置及目标消融区域，选择外露针尖长度，启动射频仪，逐渐增大功率（从20W开始）。依次消融前室间隔、后室间隔基底部至中间部。	密切观察心率、心律、血压的变化，注意有无心包填塞、传导阻滞、室性心律失常等并发症发生，必要时予协助心包穿刺、临时起搏电极植入、除颤等抢救措施。
超声医师检测LVOTG；心内科医生撤除射频针，按压伤口3 min。	使用无菌敷贴包扎胸部穿刺点。
心内科医师行冠状动脉造影检查冠状动脉有无损伤。	提供冠状动脉造影所需耗材，提供造影剂，协助储存造影图像。
拔除桡动脉鞘。	协助介入医师包扎压迫桡动脉伤口。
麻醉复苏。	做好转运前准备，协助患者安全转运。

表1 PIMSRA多团队协作手术流程

医师工作	介入护士工作
麻醉科医师进行全身麻醉，并行经颈内静脉置管。	安置患者于平卧位，连接心电监护、除颤电极贴片、建立静脉通路，监测生命体征、中心静脉压。备齐急救药物和急救器材。
介入医师或麻醉医师消毒右前臂，局部铺巾，行桡动脉穿刺置管。	提供桡动脉鞘，协助桡动脉穿刺，予无菌敷贴固定桡动脉鞘，连接压力传感器，监测有创动脉压。
消毒左侧胸部，贴无菌十二导联心电图电极片，铺巾。	更换患者体位为左侧30°卧位，左上肢外展90°，约束带固定，体位垫保护，防止压疮。暴露左侧胸部，协助消毒铺单，连接十二导联心电图机。
超声医师选择胸骨旁四腔切面，确定进针点。	提供无菌超声探头支架、射频消融针等耗材。
心内科医师将射频针沿心尖部室间隔长轴进针至室间隔基底部（进针避开肋骨、室间沟和心外膜血管，进针方向尽量与室间隔长轴方向平行，在心脏收缩期和舒张期尽量使消融针保持在室间隔上）。	持续补充液体，补足容量，保持适当前负荷，维持中心静脉压大于6 mmHg，最好控制在7~10 mmHg。
超声下确认射频针位置及目标消融区域，选择外露针尖长度，启动射频仪，逐渐增大功率（从20W开始）。依次消融前室间隔、后室间隔基底部至中间部。	密切观察心率、心律、血压的变化，注意有无心包填塞、传导阻滞、室性心律失常等并发症发生，必要时予协助心包穿刺、临时起搏电极植入、除颤等抢救措施。
超声医师检测LVOTG；心内科医生撤除射频针，按压伤口3 min。	使用无菌敷贴包扎胸部穿刺点。
心内科医师行冠状动脉造影检查冠状动脉有无损伤。	提供冠状动脉造影所需耗材，提供造影剂，协助储存造影图像。
拔除桡动脉鞘。	协助介入医师包扎压迫桡动脉伤口。
麻醉复苏。	做好转运前准备，协助患者安全转运。

1	Batzner A, Schafers HJ, Borisov KV, et al. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J]. Dtsch Arztebl Int, 2019, 116 (4): 47-53.
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9	罗晓亮，袁建松，杨伟宪.中国医学科学院阜外医院经皮室间隔心肌消融术临床操作规范[J].中国分子心脏病学杂志，2021，21（3）：3913-3917.
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