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中华危重症医学杂志(电子版)

中华危重症医学杂志(电子版) ›› 2016, Vol. 09 ›› Issue (02) : 73 -80. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2016.02.001

所属专题： 文献； 指南共识；

标准与指南

急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会心血管病学分会, 中华医学会检验医学分会   
  • 收稿日期:2016-03-23 出版日期:2016-04-01

Guideline for emergency rapid diagnosis and treatment of acute coronary syndrome

Emergency Medical Branch of Chinese Medical Doctor Association, Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association, Chinese Society of Laboratory Medicine of Chinese Medical Association   

  • Received:2016-03-23 Published:2016-04-01
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引用本文：

中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会心血管病学分会, 中华医学会检验医学分会. 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南[J]. 中华危重症医学杂志(电子版), 2016, 09(02): 73-80.

Emergency Medical Branch of Chinese Medical Doctor Association, Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association, Chinese Society of Laboratory Medicine of Chinese Medical Association. Guideline for emergency rapid diagnosis and treatment of acute coronary syndrome[J]. Chinese Journal of Critical Care Medicine(Electronic Edition), 2016, 09(02): 73-80.

图1 急性冠脉综合征诊治流程
表1 ACS诊断方法推荐
推荐意见 建议分类 证据级别
建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层 Ⅰ A
心电图 ? ?
·建议患者就诊（或FMC）后10 min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护 Ⅰ C
生物标记物 ? ?
·建议行hs-cTn或cTn检测作为诊断AMI的生物标记物，在60 min内获得结果；有条件者可行POCT方法，在20 min内获得结果 Ⅰ A
·如不能检测cTn，CK-MB质量检测可作为替代 ? ?
·建议动态检测cTn（hs-cTn），直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率 Ⅰ B
·同时查验CK-MB、BNP或NT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情 ? ?
影像学检查 ? ?
·建议行超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义 Ⅰ A
·如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn（hs-cTn）水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查[4,5] Ⅰ C
·如果cTn（hs-cTn）和/或心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行MDCT冠脉造影检查[6] Ⅱa A
表2 ACS的诊断标准
ACS分类 诊断标准
STEMI cTn>99thULN或CK-MB>99thULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常
NSTEMI cTn>99thULN或CK-MB>99thULN，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常
UA cTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高（变异性心绞痛）
表3 NSTE-ACS患者的全球急性冠状动脉事件注册评估
年龄（岁） 得分 心率（次/min） 得分 收缩压（mmHg） 得分 肌酐（mg/dl） 得分 Killip分级 得分 危险因素 得分
<30 0 <50 0 <80 58 0～0.39 1 Ⅰ 0 入院时心脏骤停 39
30～39 8 50～69 3 80～99 53 0.4～0.79 4 Ⅱ 20 心电图ST段改变 28
40～49 25 70～89 9 100～119 43 0.8～1.19 7 Ⅲ 39 心肌坏死标志物升高 14
50～59 41 90～109 15 120～139 34 1.2～1.59 10 Ⅳ 59 ? ?
60～69 58 110～149 24 140～159 24 1.6～1.99 13 ? ? ? ?
70～79 75 150～199 38 160～199 10 2.0～3.99 21 ? ? ? ?
80～89 91 ≥ 200 46 ≥ 200 0 ≥ 4 28 ? ? ? ?
表4 Crusade出血风险评估
危险因素 积分 危险因素 积分
基线血细胞容积（%） ? 性别 ?
? <31.0 9 ? 男性 0
? 31.0～33.9 7 ? 女性 8
? 34.0～36.9 3 糖尿病 ?
? 37.0～39.9 2 ? 否 0
? ≥ 40.0 0 ? 是 6
肌酐清除率（ml/min） ? 心率（次/min） ?
? ≤ 15 39 ? ≤ 70 0
? 16～30 35 ? 71～80 1
? 31～60 28 ? 81～90 3
? 61～90 17 ? 91～100 6
? 91～120 7 ? 101～110 8
? >120 0 ? 111～120 10
收缩压（mmHg） ? ? ≥ 121 11
? ≤ 90 10 心力衰竭体征 ?
? 91～10 8 ? 否 0
? 101～120 5 ? 是 7
? 121～180 1 外周血管疾病或卒中 ?
? 181～200 3 ? 否 0
? ≥ 201 5 ? 是 6
表5 急性冠脉综合征患者抗血小板治疗建议
推荐意见 建议分类 证据级别
建议所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿司匹林负荷量300 mg，继以100 mg/d长期维持 Ⅰ A
建议在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12受体抑制剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌证 Ⅰ A
P2Y12受体抑制剂建议首选替格瑞洛（180 mg负荷量，以后90 mg/次，2次/d），因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的影响[13,14,15]；不能使用替格瑞洛者，建议应用氯吡格雷（300～600 mg负荷量，以后75 mg/次，1次/d） Ⅰ B
对于有高胃肠出血风险的患者，建议在双联抗血小板治疗的基础上加用质子泵抑制剂[16] Ⅰ B
在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂[17] Ⅱb B
表6 ACS患者抗凝治疗建议
推荐意见 建议分类 证据级别
确诊为ACS时应用肠道外抗凝药，警惕并观察出血风险 Ⅰ B
建议对于接受溶栓治疗的患者，至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）[18] Ⅰ A
建议静脉推注普通肝素（70～100 U/kg），维持ACT250～300 s；或皮下注射低分子肝素（2次/d） Ⅰ B
建议对于NSTE-ACS患者，使用磺达肝癸钠（2.5 mg，1次/d，皮下注射）[18,19]，因其具有良好的药效和安全性 Ⅰ B
建议拟行PCI的患者，静脉推注比伐芦定0.75 mg/kg，继而1.75 mg·k-1g·h-1静脉滴注维持4 h（合用或不合用替罗非班）[20] Ⅱa A
表7 急性冠脉综合征患者的抗缺血和其他治疗建议
推荐意见 建议分类 证据级别
建议如无β-受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后24 h内常规口服β-受体阻滞剂[21,22,23] Ⅰ B
建议对于疑似或确诊变异性心绞痛患者，使用钙拮抗剂和硝酸酯类药物，避免使用β-受体阻滞剂 Ⅱa B
建议舌下含服或静脉应用硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿 Ⅰ B
建议患者收缩压<90 mmHg或较基础血压降低>30%、严重心动过缓（<50次/min）或心动过速（>100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不使用硝酸酯类药物 Ⅲ C
建议所有无ACEI禁忌证的患者均可服用ACEI长期治疗 Ⅰ A
建议不能耐受ACEI者用ARB替代 Ⅰ B
建议所有无他汀类药物禁忌证的患者入院后尽早开始他汀类药物治疗[24,25,26] Ⅰ A
不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 Ⅲ C
表8 STEMI患者静脉溶栓治疗的推荐意见
推荐意见 建议分类 证据级别
对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，建议有条件时可在救护车上开始溶栓治疗[27,28] Ⅱa A
发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，建议无禁忌证者宜溶栓治疗[29,30,31,32,33] Ⅰ A
发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，建议溶栓治疗是合理的 Ⅱa C
拟行直接PCI前不推荐溶栓治疗[34,35] Ⅲ A
ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不建议溶栓治疗 Ⅲ B
STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不建议溶栓治疗 Ⅲ C
表9 STEMI患者溶栓治疗的禁忌证
绝对禁忌证 相对禁忌证
既往脑出血史 年龄≥ 75岁
已知脑血管结构异常（如动静脉畸形） 3个月前有缺血性卒中
颅内恶性肿瘤 创伤（3周内）或持续>10min心肺复苏
3个月内缺血性卒中（不包括4～5h内急性缺血性卒中） 3周内接受过大手术
可疑主动脉夹层 4周内有内脏出血
活动性出血或出血性倾向（不包括月经来潮） 近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺
3个月内严重头、面部创伤 妊娠
2个月内颅内或脊柱手术 不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变
严重未控制的高血压（收缩压>180mmHg和/或舒张压>110 mmHg），对紧急治疗无反应 活动性消化性溃疡
正在使用抗凝药物（INR越高，出血风险越大）
表10 常用溶栓药物的种类与用法
溶栓剂 用法
替奈普酶 单次给药30～50 mg，5～10 s弹丸式静脉注射
瑞替普酶 1 000万U（18 mg）缓慢静脉注射（2 min以上），间隔30 min同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药溶栓前先给普通肝素60 U/kg（最大量4 000 U）静脉注射，溶栓结束后以12 U/（kg·h）的速度静脉滴注维持至少48 h，监测APTT，控制在对照值的1.5～2倍；其后，可改为低分子肝素皮下注射，1次/12 h，连用3～5d
阿替普酶 对于症状发生6 h以内的患者，采取90 min加速给药法：先静脉推注15 mg，继而30 min内静脉滴注0.75 mg/kg（最大剂量不超过50 mg），其后60 min内再给予0.5 mg/kg（最大剂量不超过35 mg）静脉滴注对于症状发生6～12 h内的患者，采取3 h给药法：先静脉推注10 mg，余量每30分钟静脉滴注10 mg，至3 h滴完，最大剂量为100 mg。体质量在65 kg以下的患者，给药总剂量不超过1.5 mg/kg。抗凝治疗参照瑞替普酶方案
尿激酶 150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴注
重组人尿激酶原 20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴完
表11 溶栓疗效的评估
血管再通的间接判定指标
60～90 min内心电图抬高的ST段至少回落50%
cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB峰值提前到14 h内
2 h内胸痛症状明显缓解
2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压
表12 溶栓后PCI
溶栓后PCI 建议分类 证据级别
建议所有患者溶栓后应尽早（24 h内）送至PCI中心[29,36,37] Ⅰ A
建议溶栓成功3～24 h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建[29,36,38] Ⅰ A
溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建[39] Ⅰ A
建议对溶栓治疗失败患者行急诊补救性PCI[38,40] Ⅰ A
溶栓成功后，如果出现再发缺血、血流动力学不稳定、以及危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时，建议行急诊PCI[40] Ⅰ A
表13 STEMI患者PCI治疗[3,41]
推荐意见 建议分类 证据级别
发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者 Ⅰ A
伴严重急性心力衰竭或心源性休克时（不受发病时间限制） Ⅰ B
发病12～24 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据 Ⅰ C
对因就诊延迟（发病后12～48 h）并具有临床和（或）心电图缺血证据的患者行直接PCI Ⅱa B
表14 NSTE-ACS侵入性评估和血运重建[2]
推荐意见 建议分类 证据级别
极高危缺血患者，包括：①血流动力学不稳定或心源性休克；②危及生命的心律失常或心脏骤停；③心肌梗死机械性并发症；④急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑤再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。建议行紧急冠状动脉造影（<2 h） Ⅰ C
高危缺血患者，包括：①cTn动态改变；②ST段或T波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分>140分。建议早期介入策略（<24 h）[42,43] Ⅰ A
中危缺血患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，估算肾小球滤过率<60 ml/min·1.73m2）；③左心室功能下降（左心室射血分数<40%）或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦GRACE评分>109但<140分；⑧无创检查时反复出现缺血症状。建议介入策略（<72 h） Ⅰ A
对无症状的低危患者，建议先行非侵入性检查（如无创负荷试验、心脏超声等），寻找缺血证据，再决定是否采用介入策略 Ⅰ A
表15 慢性肾病患者抗血小板和抗凝药物的调整
CKD分期 肾功能正常或CKD1-2期（eGFR ≥ 60 ml·min-1· 1.73m-2） CKD3期（eGFR：30～59 ml·min-1· 1.73m-2） CKD4（[eGFR：15～29 ml·min-1·1.73m-2） CKD5期（eGFR <15 ml·min-1·1.73m-2）
P2Y12抑制剂 ? ? ? ?
? 替格瑞洛 剂量无需调整 剂量无需调整 剂量无需调整 不建议
? 氯吡格雷 剂量无需调整 剂量无需调整 剂量无需调整 仅用于选择性指证（如预防支架内血栓）
抗凝药物 ? ? ? ?
? 普通肝素 冠脉造影前：负荷量60～70 U/kg，静脉注射（最大5 000 U），维持剂量12～15 U·kg-1· h-1（最大1 000 U/h），控制目标为1.5～2.5倍对照的活化部分凝血活酶时间 剂量无需调整 剂量无需调整
? 依诺肝素 1 mg/kg皮下注射，2次/d 1 mg/kg皮下注射，1次/d 不建议使用
? 磺达肝癸钠 2.5 mg皮下注射，次/d eGFR<20ml·-1min·1.73m-2时不推荐 ?
? 比伐芦定 负荷量0.75 mg/kg静脉，1.75 mg·kg-1· h-1维持 不减少负荷量，调整维持量至1 mg·kg-1·h-1 透析患者不减少负荷量，调整维持量至0.25 mg·kg-1·h-1
表16 STEMI患者心源性休克的急诊血运重建治疗建议
推荐意见 建议分类 证据级别
急诊血运重建治疗（包括直接PCI或急诊CABG）可改善STEMI合并心源性休克患者的远期预后[50,51] Ⅰ B
不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗[52] Ⅰ B
血运重建治疗术前置入IABP有助于稳定血液动力学状态，但对远期的作用尚有争论[53] Ⅱb B
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