困难气管切开是指因患者颈部局部病变、特殊体质或外伤等客观原因导致受过正规训练的耳鼻喉科医生未能在常规时间内完成气管切开术或因手术操作困难导致包括死亡在内的严重并发症的发生[1]。气管切开为有创操作，破坏了机体正常的皮肤屏障功能和无菌状态，切口渗液及口咽部分泌物积聚在声门下，容易导致切口感染[2]。临床上声门下分泌物微误吸被认为是发生呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）的重要机制[3,4]。针对这些问题，浙江大学医学院附属第一医院急诊科借鉴负压吸引原理，在气管切开切口感染和（或）分泌物引流不畅患者中应用改良自制简易负压吸引装置，有效控制了切口感染，减少了分泌物外溢和换药频率，减轻了临床工作量，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2020年7月至2024年9月我院急诊科收治的5 例传统气管切开患者，其中男性2 例，女性3例，年龄33 ～83 岁。原发病：脑干出血术后、心跳骤停复苏成功气道内占位、慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭、水中毒、主动脉夹层术后各1 例。其中肥胖1 例、超重脖颈粗短1 例、甲状腺肿大1 例、气管内肿物1 例、气管食管瘘1 例，5 例患者均在手术室行传统气管切开。2 例为纵切口，切口大小5 ～6 cm，3例为扩大切口，切口大小分别为6 cm×8 cm、6 cm×5 cm、6 cm×5 cm。2 例为切口感染+分泌物引流不畅，3 例为切口溢痰+分泌物引流不畅，安置气切口简易负压吸引装置时间为发现气切口引流不畅后1 ～16 d，平均住院天数40 d。本研究经浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会批准（浙大一院伦审2024研第1321 号-快），且所有临床资料均获得患者本人或家属知情同意。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：①在我院手术室行气管切开；②术后切口感染和（或）声门下分泌物引流不畅；③患者或家属知情同意；④年龄＞18 岁。
排除标准：①经皮气管切开；②预切开区域皮肤感染者；③凝血功能或免疫功能异常者。
1.3 研究方法
1.3.1 基本材料
Hydrophilic Polyurethan（HP）（10.0 cm×11.5 cm）透明敷料4 张、Polyurethane（PU）（6 cm×7 cm）透明敷料4 张、12F 吸痰管2 根、爱得Y 型接头1 个、中心持续负压吸引装置1 套（包括容量瓶和连接管）、中间开口无菌脱脂纱布若干、无菌剪刀1 把。
1.3.2 保证有效的负压吸引
1.3.3 观察方法
负压吸引装置每次封闭的时间为1.5 ～2.0 d，根据情况1.5 ～2.0 d 更换一次敷料；观察并记录有无漏气、渗液、堵塞，负压大小，引流物的量、性状、颜色，创面愈合情况等。
2 结果
总共纳入5 例患者，脑干出血气管切开后并发右上颈前静脉出血进行气切口扩大止血1 例，心跳呼吸骤停气管内异物气管切开+气管内肿物切除1例，慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭+甲状腺肿气管切开1 例，气管食管瘘气管切开+带蒂筋膜瓣切取移植术1 例，主动脉夹层A 型术后脖颈粗短气管切开1 例。经过5 ～8 d 持续声门下改良自制负压吸引装置引流后，上述所有患者切口均愈合。3 例气管切开扩大切口患者，经过8 d 简易负压吸引后，切口渗液以及分泌物明显减少，创面清洁，肉芽组织新鲜，切口愈合。其余2 例患者经过5 ～7 d 简易负压吸引装置持续引流后，切口愈合良好，瘢痕不明显。所有患者均未出现并发症，住院时间29 ～50 d。详见表1。
表1 困难气管切开患者一般情况表 |
| 原发病 | 性别 | 年龄（岁） | BMI（kg / m2） | 困难气管切开类型 | 切口大小 | 切口问题 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 病例1 | 精神分裂症 | 女 | 33 | 22.0 | 气管食管瘘 | 6 cm × 5 cm | 切口感染+ 引流不畅 |
| 病例2 | 脑干出血 | 男 | 36 | 31.5 | 肥胖 | 6 cm × 8 cm | 切口溢痰+ 引流不畅 |
| 病例3 | 气道内占位 | 女 | 61 | 23.2 | 气道占位 | 6 cm × 5 cm | 切口感染+ 引流不畅 |
| 病例4 | COPDⅡ型呼吸衰竭 | 男 | 68 | 24.5 | 甲状腺肿大 | 6 cm | 切口溢痰+ 引流不畅 |
| 病例5 | 主动脉夹层A 型 | 女 | 83 | 26.6 | 颈部粗短 | 5 cm | 切口溢痰+ 引流不畅 |
| 发现引流不畅至安装负压吸引装置时间（d） | 常规换药次数（次/ d） | 痰液黏稠度（度） | 负压大小（mmHg） | 痰液颜色 | 负压引流时间（d） | 创面愈合情况 | |
| 病例1 | 16 | ≥4 | Ⅲ | -125 ～ -100 | 黄脓 | 8 | 愈合 |
| 病例2 | 13 | ≥4 | Ⅲ | -125 ～ -100 | 黄脓 | 8 | 愈合 |
| 病例3 | 3 | ≥4 | Ⅱ | -100 ～ -80 | 黄脓 | 8 | 愈合 |
| 病例4 | 6 | ≥3 | Ⅲ | -125 ～ -100 | 黄脓 | 7 | 愈合 |
| 病例5 | 1 | ≥3 | Ⅱ | -100 ～ -80 | 淡血性 | 5 | 愈合 |
注：1 mmHg=0.133 kPa；BMI. 体质量指数；COPD. 慢性阻塞性肺疾病；Ⅱ度. 分泌物比较黏稠，痰液在连接管内壁滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度. 分泌物明显黏稠，痰液在连接管内壁滞留，但不易被水冲洗干净 |
3 典型病例
病例1，女，33 岁，精神分裂症患者，因水中毒后意识障碍、抽搐予外院气管插管，拔管后转病房出现反复发热、咳嗽咳痰、氧合下降，为进一步治疗转至我院。入我科时患者呼吸衰竭、躁动、呛咳明显，予气管插管，插管后气囊漏气明显，排除医源性原因后漏气无改善，为明确原因行CT 检查，立位胸部平片及肺部CT 平扫提示气管近端异常扩张、胃及腹盆腔肠道广泛扩张积气（图2a ～b），气管食管瘘待排。立即行床边胃镜及气管镜检查，明确为气管食管瘘（图2c ～d）。耳鼻喉科医生予手术室行气管食管瘘修补+气管切开术，患者术后颈部可见约6 cm×5 cm 手术疤痕，后继发切口感染。每日频繁消毒更换气切纱布及银离子敷料，气切口渗液及周围红肿且有大量黄脓分泌物，声门下吸引管频繁堵塞，引流不畅，支气管吸取物及气切口分泌物均培养出肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌，常规气囊压力情况下，漏气明显，结合气道三维重建不排除气切套管尺寸不足可能。8月6日予更换8#Covidien 加强型气切套管，漏气问题明显改善，但无声门下引流装置，气切口分泌物无法引流，保守治疗16 d 切口感染无明显改善，予安装改良的简易负压吸引装置，更换5 次持续吸引8 d 后切口敷料干燥无渗液，分泌物培养阴性，切口愈合良好。
病例2，男，36 岁，脑干出血患者，肥胖[体质量指数（body mass index，BMI）31.5 kg/m2]，气管切开3 d 后突发气切口大量血性液体流出，考虑气管切开创面有出血血管。耳鼻喉科医生紧急床边扩大切口，充分暴露视野，见右上颈前静脉出血，予严密缝扎，凡士林纱布3 块填塞，术后可见6 cm×8 cm 手术切口。每日频繁更换气切纱布及银离子敷料，气切口愈合差，银离子敷料效果差，囊上吸引管处于失功状态，通过彻底清除气切口脓液、坏死组织及分泌物后，安装改良简易密闭负压吸引装置，更换5 次持续吸引8 d 后，患者创面肉芽组织红润，无明显坏死组织及分泌物。
4 讨论
临床上对于传统气管切开难以愈合的切口感染处理较为棘手。近年来，经皮气管切开因创伤小、操作简便、并发症低等优势在临床中逐渐开展，但对于超重或肥胖（BMI ＞24 kg / m2）、颈部粗短、颈椎损伤、颈部肿瘤侵犯及解剖异常的困难气管切开患者，仍推荐使用传统气管切开方式[8,9]。传统气管切开需要逐层分离气管前组织，对颈前组织的损伤较大，气管前壁存在较大空腔，痰液易积聚[10]。而切口渗液及口咽部分泌物积聚在声门下，不仅增加了切口感染发生率，也增加了继发肺部感染的风险[11]。持续负压吸引能够充分引流切口渗液及坏死组织，减少细菌定植，改善局部血液循环，加速肉芽组织的生长，最终促进伤口愈合[12]。本研究通过自制的简易负压吸引装置并采用个性化的切口换药方法改善患者声门下吸引效率，取材方便，制作简单，优化了对声门下分泌物的吸引作用，且减少了护士反复吸引、调节负压、换药频率等工作量，最终提高了气管切开患者护理质量，改善了患者预后。
本研究改良的自制简易负压吸引装置具有较多创新性：①当前临床应用及文献记载中，声门下吸引管管径均较细（约2 mm），Ⅱ度、Ⅲ度痰液易粘附于管壁，容易发生堵塞[13]。改良的负压吸引装置吸引管管径（4 mm）明显大于传统的声门下吸引管管径，声门下分泌物可以及时吸引出，减少渗液及分泌物对切口的污染，有效控制感染，促进切口愈合。②气切套管声门下吸引管只有一个吸引孔，当声门下分泌物黏稠时，极易堵塞吸引孔，本研究使用吸痰管作为引流管，吸痰管前端每隔0.5 cm 剪出相互交错的孔径为3 ～5 mm 的侧孔各2 个，侧孔数量多且孔径大，有效解决了堵塞问题。③改良的负压吸引装置取材方便，制作简单，价格低廉，长度可调，硬度适中，负压稳定。
本研究的不足之处在于样本量较小，患者的选择具有局限性。为了更好地验证改良自制简易负压吸引装置在气管切开切口感染和（或）分泌物引流不畅患者中的临床应用效果，还需要在临床实际工作中扩大样本量进一步研究。
5 结论
本研究创新性设计了一套简易负压吸引装置，经临床验证，该装置能保证温和有效吸引，进而控制切口感染，促进伤口愈合，改善患者预后；且取材方便、制作简单、经济有效，应用效果较好。该治疗方式可以为气管切开切口感染和（或）切口分泌物引流不畅患者的临床救治提供参考。