目标导向的肺康复管理方案在创伤性肋骨骨折合并急腹症患者中的应用效果

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2025.03.012

表1 纳入文献的一般特征

作者	年份	文献来源	证据类型	证据主题
孔令文等^[3]	2021	万方	专家共识	创伤性肋骨骨折手术治疗
国家卫生健康委加速康复外科专家委员会骨科专家组等^[5]	2022	知网	专家共识	骨科加速康复围手术期疼痛管理
中华医学会外科学分会胃肠外科学组等^[13]	2021	知网	专家共识	胃肠外科患者围手术期全程营养管理
中国营养学会^[14]	2022	中国居民膳食指南网站	指南	中国居民膳食指南
Zisi等^[15]	2022	Pubmed	系统评价	主动循环呼吸技术对慢性呼吸系统疾病患者的有效性
Peek等^[16]	2021	Pubmed	系统评价	多发性肋骨骨折和连枷胸肋骨固定后肺功能的评估
Weinberg等^[17]	2022	Pubmed	系统评价、Meta分析	急性护理期间非药物治疗干预对成人肋骨骨折疼痛和身体功能的有效性
Batchelor等^[18]	2019	Pubmed	指南	肺外科手术后加速恢复指南

表1 纳入文献的一般特征

作者	年份	文献来源	证据类型	证据主题
孔令文等^[3]	2021	万方	专家共识	创伤性肋骨骨折手术治疗
国家卫生健康委加速康复外科专家委员会骨科专家组等^[5]	2022	知网	专家共识	骨科加速康复围手术期疼痛管理
中华医学会外科学分会胃肠外科学组等^[13]	2021	知网	专家共识	胃肠外科患者围手术期全程营养管理
中国营养学会^[14]	2022	中国居民膳食指南网站	指南	中国居民膳食指南
Zisi等^[15]	2022	Pubmed	系统评价	主动循环呼吸技术对慢性呼吸系统疾病患者的有效性
Peek等^[16]	2021	Pubmed	系统评价	多发性肋骨骨折和连枷胸肋骨固定后肺功能的评估
Weinberg等^[17]	2022	Pubmed	系统评价、Meta分析	急性护理期间非药物治疗干预对成人肋骨骨折疼痛和身体功能的有效性
Batchelor等^[18]	2019	Pubmed	指南	肺外科手术后加速恢复指南

表2 基于目标导向的肺康复管理方案

项目	目标	具体措施
疼痛管理	术后72 h疼痛评分≤3分	术前：术前疼痛管理应采用以非甾体抗炎药为基础的多模式镇痛方案，减少阿片类药物用量，并注意预防和及时处理并发症。当患者疼痛评分为7 ~ 9分时，可联系麻醉医师介入安装静脉患者自控镇痛泵^[5]。术中：全身麻醉。术后：术后疼痛评分为0 ~ 3分可每日3次评估，4 ~ 6分需每日4次评估，7 ~ 10分需随时评估^[5]。多模式镇痛是指将不同作用机制的药物和镇痛方法组合在一起，提高镇痛效果，降低单一用药的用药剂量，减少药物不良反应^[5]，例如使用氢吗啡酮患者自控镇痛泵2 mL/h持续静脉给药联合氟比洛芬酯50 mg（每日2次）静脉推注，以达到目标管理值。每次进行翻身、肺康复训练、咳嗽等易引起疼痛的操作时，提前30 min按压一次静脉患者自控镇痛泵或使用一次曲马多100 mg肌肉注射。
	静息状态呼吸频率<30次/min	责任护士评估肋骨骨折患者是否有反常呼吸，协助骨科医生做好胸部束带加压包扎固定胸廓，给予患者文丘里面罩吸氧。
呼吸训练管理	血氧饱和度≥ 95%；加强膈肌功能，增加肺容积，缓解呼吸困难，提高肺通气量	实施主动呼吸循环技术，每日2次，每次10 ~ 15 min，具体操作如下：①呼吸控制：指导患者放松肩膀、颈部和双臂，腹肌放松或双膝屈起使腹肌放松，一手放在胸骨柄上限制胸部运动，一手放在脐部以下感觉腹部起伏，轻柔潮式呼吸。②胸廓扩张：深吸气，经鼻吸气，吸气时胸部不动，腹部鼓气，在吸气末通常需要屏气3 s，然后缓慢呼气，腹部内陷，完成被动呼气动作。③用力呼气技术：一个或两个呵气，像把窗户吹雾或像用呼吸清洁眼镜一样的动作^[15]。
	有效清理呼吸道	体位引流：体位引流需评估患者的骨折情况，若患者肋骨骨折不合适采用常规的趴睡体位引流，可采用侧卧的方法，使用多个R型枕头或水垫做背部支撑，根据听诊和肺部CT确定需要引流的肺叶，受影响最大的肺叶应进行首要治疗，其他受累区域在随后的治疗中处理。必要时采用吸痰护理或者在呼吸内科的协作下做床边纤维支气管镜吸痰护理，帮助有效清理呼吸道^[16,17]。
运动管理	运动状态呼吸频率≤40次/min；患者最大心率= 220 -年龄，最大心率的60% ~ 80%为运动适宜的心率，一般心率应<120次/min	改变胸腔负压：①抗阻力关节运动及床上塌车（被动）训练，每日1次，每次10 min。②床边坐位：每日2次，每次10 ~ 15 min。③床边步行锻炼，每日2次，每次步行10 ~ 20 m。渐进式的上下肢运动锻炼，通过主被动运动、握力锻炼、早期离床活动预防患者关节挛缩、增强肌力、改善重症患者预后，还有利于预防下肢深静脉血栓的形成，而且随着运动强度的加大，膈肌的活动增大，有利于增加肺活量，进一步促进痰液排出^[18]。
营养管理	胸部外伤后肠外营养支持[每小时41.84 ~ 83.68 kJ（10 ~ 20 kcal）或每天最多2 092 kJ（500 kcal）]^[3,13,14]	对胸部创伤患者入院24 h内进行营养评估，根据结果酌情予以营养支持^[2]，创伤性肋骨骨折合并急腹症患者行腹部手术治疗后，应优先选择肠外营养支持治疗^[3,13,14]。
心理护理	主动配合治疗	关注患者及家属的心理变化，或采用叙事护理法，让患者口述心情或书写康复日记等，给予正确的创伤后心理辅导。
随访管理	定期随访	患者术后1、3个月至门诊复查，未门诊复查的患者进行电话随访。出院时向每个患者发放胃肠外科护士长和骨科护士长的浙里护理专家名片，邀请患者或家属加入微信群，收集并整理患者出院后存在的问题，每周在微信群或浙里护理平台进行解答。针对评估结果给予干预措施，例如以文字、手机扫二维码视频宣教、移动护理车视频宣教的方式，定期在微信群发布康复锻炼和疾病相关知识，指导并监督患者进行每日康复锻炼和打卡。

表2 基于目标导向的肺康复管理方案

项目	目标	具体措施
疼痛管理	术后72 h疼痛评分≤3分	术前：术前疼痛管理应采用以非甾体抗炎药为基础的多模式镇痛方案，减少阿片类药物用量，并注意预防和及时处理并发症。当患者疼痛评分为7 ~ 9分时，可联系麻醉医师介入安装静脉患者自控镇痛泵^[5]。术中：全身麻醉。术后：术后疼痛评分为0 ~ 3分可每日3次评估，4 ~ 6分需每日4次评估，7 ~ 10分需随时评估^[5]。多模式镇痛是指将不同作用机制的药物和镇痛方法组合在一起，提高镇痛效果，降低单一用药的用药剂量，减少药物不良反应^[5]，例如使用氢吗啡酮患者自控镇痛泵2 mL/h持续静脉给药联合氟比洛芬酯50 mg（每日2次）静脉推注，以达到目标管理值。每次进行翻身、肺康复训练、咳嗽等易引起疼痛的操作时，提前30 min按压一次静脉患者自控镇痛泵或使用一次曲马多100 mg肌肉注射。
	静息状态呼吸频率<30次/min	责任护士评估肋骨骨折患者是否有反常呼吸，协助骨科医生做好胸部束带加压包扎固定胸廓，给予患者文丘里面罩吸氧。
呼吸训练管理	血氧饱和度≥ 95%；加强膈肌功能，增加肺容积，缓解呼吸困难，提高肺通气量	实施主动呼吸循环技术，每日2次，每次10 ~ 15 min，具体操作如下：①呼吸控制：指导患者放松肩膀、颈部和双臂，腹肌放松或双膝屈起使腹肌放松，一手放在胸骨柄上限制胸部运动，一手放在脐部以下感觉腹部起伏，轻柔潮式呼吸。②胸廓扩张：深吸气，经鼻吸气，吸气时胸部不动，腹部鼓气，在吸气末通常需要屏气3 s，然后缓慢呼气，腹部内陷，完成被动呼气动作。③用力呼气技术：一个或两个呵气，像把窗户吹雾或像用呼吸清洁眼镜一样的动作^[15]。
	有效清理呼吸道	体位引流：体位引流需评估患者的骨折情况，若患者肋骨骨折不合适采用常规的趴睡体位引流，可采用侧卧的方法，使用多个R型枕头或水垫做背部支撑，根据听诊和肺部CT确定需要引流的肺叶，受影响最大的肺叶应进行首要治疗，其他受累区域在随后的治疗中处理。必要时采用吸痰护理或者在呼吸内科的协作下做床边纤维支气管镜吸痰护理，帮助有效清理呼吸道^[16,17]。
运动管理	运动状态呼吸频率≤40次/min；患者最大心率= 220 -年龄，最大心率的60% ~ 80%为运动适宜的心率，一般心率应<120次/min	改变胸腔负压：①抗阻力关节运动及床上塌车（被动）训练，每日1次，每次10 min。②床边坐位：每日2次，每次10 ~ 15 min。③床边步行锻炼，每日2次，每次步行10 ~ 20 m。渐进式的上下肢运动锻炼，通过主被动运动、握力锻炼、早期离床活动预防患者关节挛缩、增强肌力、改善重症患者预后，还有利于预防下肢深静脉血栓的形成，而且随着运动强度的加大，膈肌的活动增大，有利于增加肺活量，进一步促进痰液排出^[18]。
营养管理	胸部外伤后肠外营养支持[每小时41.84 ~ 83.68 kJ（10 ~ 20 kcal）或每天最多2 092 kJ（500 kcal）]^[3,13,14]	对胸部创伤患者入院24 h内进行营养评估，根据结果酌情予以营养支持^[2]，创伤性肋骨骨折合并急腹症患者行腹部手术治疗后，应优先选择肠外营养支持治疗^[3,13,14]。
心理护理	主动配合治疗	关注患者及家属的心理变化，或采用叙事护理法，让患者口述心情或书写康复日记等，给予正确的创伤后心理辅导。
随访管理	定期随访	患者术后1、3个月至门诊复查，未门诊复查的患者进行电话随访。出院时向每个患者发放胃肠外科护士长和骨科护士长的浙里护理专家名片，邀请患者或家属加入微信群，收集并整理患者出院后存在的问题，每周在微信群或浙里护理平台进行解答。针对评估结果给予干预措施，例如以文字、手机扫二维码视频宣教、移动护理车视频宣教的方式，定期在微信群发布康复锻炼和疾病相关知识，指导并监督患者进行每日康复锻炼和打卡。

表3 两组创伤性肋骨骨折合并急腹症患者一般资料比较

组别	例数	年龄（岁， ± s）	性别[例（%）]		受伤原因[例（%）]		基础疾病[例（%）]			体质量指数（kg/m²， ± s）	手术方式[例（%）]
组别	例数	年龄（岁， ± s）	男	女	车祸伤	坠落伤	无	高血压	糖尿病	体质量指数（kg/m²， ± s）	小肠部分切除术	小肠部分切除术+骨折切开复位内固定术
对照组	28	54 ± 15	20（71.4）	8（28.6）	24（85.7）	4（14.3）	17（60.7）	7（25.0）	4（14.3）	23.6 ± 2.2	23（82.1）	5（17.9）
目标导向组	27	58 ± 15	20（74.1）	7（25.9）	23（85.2）	4（14.8）	23（85.2）	2（7.4）	2（7.4）	23.8 ± 1.7	24（88.9）	3（11.1）
t/χ²值		1.194	0.049		-		4.186			0.352	-
P值		0.238	0.826		> 0.999		0.110			0.727	0.705

表3 两组创伤性肋骨骨折合并急腹症患者一般资料比较

组别	例数	年龄（岁， ± s）	性别[例（%）]		受伤原因[例（%）]		基础疾病[例（%）]			体质量指数（kg/m²， ± s）	手术方式[例（%）]
组别	例数	年龄（岁， ± s）	男	女	车祸伤	坠落伤	无	高血压	糖尿病	体质量指数（kg/m²， ± s）	小肠部分切除术	小肠部分切除术+骨折切开复位内固定术
对照组	28	54 ± 15	20（71.4）	8（28.6）	24（85.7）	4（14.3）	17（60.7）	7（25.0）	4（14.3）	23.6 ± 2.2	23（82.1）	5（17.9）
目标导向组	27	58 ± 15	20（74.1）	7（25.9）	23（85.2）	4（14.8）	23（85.2）	2（7.4）	2（7.4）	23.8 ± 1.7	24（88.9）	3（11.1）
t/χ²值		1.194	0.049		-		4.186			0.352	-
P值		0.238	0.826		> 0.999		0.110			0.727	0.705

表4 两组创伤性肋骨骨折合并急腹症患者疼痛评分的比较（分，

± s）

组别	例数	术后24 h	术后72 h	术后1周	术后1个月	术后3个月
对照组	28	4.57 ± 0.50^a	3.36 ± 0.49^ab	2.89 ± 0.57^bc	2.39 ± 0.50^abcd	1.54 ± 0.58^abcde
目标导向组	27	3.93 ± 0.47	3.04 ± 0.19^b	2.85 ± 0.53^b	2.07 ± 0.27^bcd	1.19 ± 0.40^bcde
F值				3.343
P值				0.013

表4 两组创伤性肋骨骨折合并急腹症患者疼痛评分的比较（分，

± s）

组别	例数	术后24 h	术后72 h	术后1周	术后1个月	术后3个月
对照组	28	4.57 ± 0.50^a	3.36 ± 0.49^ab	2.89 ± 0.57^bc	2.39 ± 0.50^abcd	1.54 ± 0.58^abcde
目标导向组	27	3.93 ± 0.47	3.04 ± 0.19^b	2.85 ± 0.53^b	2.07 ± 0.27^bcd	1.19 ± 0.40^bcde
F值				3.343
P值				0.013

表5 两组创伤性肋骨骨折合并急腹症患者吸氧时长、住院天数及术后并发症的比较

组别	例数	术后吸氧时长[d，M（P₂₅，P₇₅）]	住院天数[d，M（P₂₅，P₇₅）]	肺部并发症发生率[例（%）]	血清白蛋白（g/L， ± s）	DVT发生率[例（%）]
对照组	28	20.0（15.0，30.0）	25.0（22.0，35.5）	8（28.6）	34 ± 5	8（28.6）
目标导向组	27	12.0（10.0，13.0）	20.0（18.0，23.0）	1（3.7）	38 ± 5	2（7.4）
Z/t/χ²值		5.515	3.418	4.527	3.366	2.838
P值		<0.001	0.001	0.033	0.001	0.092

表5 两组创伤性肋骨骨折合并急腹症患者吸氧时长、住院天数及术后并发症的比较

组别	例数	术后吸氧时长[d，M（P₂₅，P₇₅）]	住院天数[d，M（P₂₅，P₇₅）]	肺部并发症发生率[例（%）]	血清白蛋白（g/L， ± s）	DVT发生率[例（%）]
对照组	28	20.0（15.0，30.0）	25.0（22.0，35.5）	8（28.6）	34 ± 5	8（28.6）
目标导向组	27	12.0（10.0，13.0）	20.0（18.0，23.0）	1（3.7）	38 ± 5	2（7.4）
Z/t/χ²值		5.515	3.418	4.527	3.366	2.838
P值		<0.001	0.001	0.033	0.001	0.092

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